|
今天（9月6日）是《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》10天公开征求意见期的最后一天。 关乎3.3亿人未来医保账户使用情况，该职工医保改革征求意见稿一出便引发了社会热议。21新健康发现，新浪微博话题榜显示，#医保改革#、#医保改革后门诊报销50%以上#、#2分钟看医保改革新变化#三个话题分别引发了314、2.9万、4099条讨论以及65.3万、6547.5万、1264.8万的阅读量。 据了解，此次职工医保改革方案的重点主要有三个方面： 1 | 将普通门诊费用划入医保统筹基金范围，支付比例从50%起步； | 2 | 改进个人医保账户的计入办法，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，个人账户计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内； | 3 | 个人账户可支付本人及其配偶，父母，子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。 |
此次征求意见稿有多方观点争论，有人指出，征求意见稿给的时间太短，家庭共享个人医保账户没有实际意义，不符合国家医药分开大政策。但更多争论焦点集中在：“单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金”中的“统筹”二字。 有观点认为，参保人当期新计入个人账户的钱减少了，直接影响参保人利益；而且有多种方式可以将“沉淀”的个人账户资金盘活，直接划走并不可取；同时，削弱个人账户或将导致大量患者回流医院，增加医疗机构就诊压力。 但也有观点认为，这笔钱并没有“丢失”，而是用来加强门诊保障，而且从长远看，参保人待遇是逐步提高的。 实际上，早在几年前就有多位业内人士向21新健康表示，个人医保账户改革势在必行，国家医保局的态度也很明确，具体方向、如何改，看当局、看民众。而此次征求意见后，或将形成一个改革方案的雏形。 01 个人账户的前生今世 个人帐户是我国医保制度不断发展中形成的。 我国医保制度的发展历经了公费医疗制度、劳保医疗制度、职工医疗保险制度、城镇职工医保制度和社会基本医疗保险制度等几个阶段，其中1994年的“两江试点”事件，对我国医保改革具有里程碑意义。 1994年，为建立一个与社会主义市场经济体制以及国民经济社会发展相适应的现代医保制度，原劳动部出台《关于职工医疗保险制度改革试点的意见》，将江苏镇江与江西九江作为职工医疗保险制度的改革试点，主要改革内容为职工医疗保险费用由单位和职工共同缴纳，个人缴纳的全部费用和单位缴纳的一半费用计入医保个人账户，用于支付个人的医疗费用，而单位缴纳的另一半费用则计入社会统筹基金，承担全社会的医疗统筹，用社会化社保制度代替原来的劳保医疗制度和公费医疗制度，在市场经济的大环境下强化医保公平性。另外，两江试点事件还在我国开创了定点医疗制度，由医保部门购买医疗服务的机制随之产生。 1998年，在两江试点医保改革的基础上，国务院发布了著名的44号文——《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，将职工医保改革扩大至全国40多个试点城市，明确提出基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合，由用人单位和职工个人共同缴纳保险费用，其中职工个人缴纳的基本医疗保险费用计入个人医保账户，用人单位缴纳的保险费用一部分计入个人账户，一部分划入社会统筹基金，具体比例由统筹地区根据职工年龄和支付范围等因素进行确定，统筹基金与个人账户应分别核算，不得互相占挤，支付范围也需要分别划定。
44号文被称为中国医疗保障制度改革的开山之作和基本遵循，明确了中国医疗保障制度改革的阶段性目标、指导思想、基本原则、大政方针和制度框架，又规定了该文件的适用范围、基金筹集方式和管理原则、统账比例、基金支付的方式，标志着我国在此之前已经实施了40多年的公费医疗制度、劳保医疗制度正式终结，也标志着我国从单位医疗保障制度向社会医疗保障制度转变的历史性变革。 目前，44号文已发布22年，仍在指导全国建立城镇职工基本医疗保险制度上发挥着重要作用，而我国现行基本医保制度又一次走到了改革的新关口。 国家医保局医药服务管理司司长熊先军曾指出，个人账户确实没有实现缓解老龄化问题的设计初衷，也给医疗保险管理带来了不少了麻烦，目前医保个人账户面临四个问题： 1 | 个人账户资金归职工个人所有，但管理权在医保管理机构，所有权与使用管理权的分离，使医保部门实际上管不了也管不好。 | 2 | 个人账户对健康状况差、门诊医疗需求强的人群难以提供有效保障，而健康人群却出现大量结存，造成“苦乐不均”。 | 3 | 在部分地方，单位筹资划入个人账户的比重越来越大，挤占了统筹基金。 | 4 | 个人账户结存额度逐年增加，造成职工医保基金结存虚高。 |
据国家统计局2019年8月22日发布的中国成立70周年经济社会发展成就系列报告之二十显示，随着老年型年龄结构初步形成，中国开始步入老龄化社会。另据《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，2019年，参加职工医保3.29亿人，比上年增加1244万人，增长3.9%。其中在职职工2.42亿人，比上年增长3.9%；退休职工8700万人，比上年增长3.9%。在职退休比为2.78，同比持平。 但相关数据显示，2013年我国职工医保参保在职退休比为2.95，2014年为2.90，2015年为2.84，2016年为2.18,2017年为2.77,2018年为2.78，总体上职工医保参保在职退休比呈递减趋势，也就是说退休职工参保人数逐步增加。 一般来说，与年轻职工相比，退休职工的医疗需求和卫生服务需求大，但按照政策，退休职工不用缴纳医保费用，这对于我国医疗基金的收入和支出都造成很大压力。另外，由于年轻职工医疗需求较低，造成这类人群的医保个人账户结余过剩的现象。 为解决上述问题，国家开始逐步部署城镇职工医疗保险制度的改革工作。 2020年颁布的《社会保险法》中，对城镇职工养老保险制度统账模式作出规定，但只字未提职工医保个人账户，引发社会对职工医保个人账户的热议。 今年2月，中共中央、国务院联合印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，明确提出，要改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。为职工医疗保险个人账户的改革指明了大方向。 今年8月，国家医保局印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》，建议将多发病、常见病等普通门诊医疗费纳入统筹基金范围，支付比例从50%起步，并可适当向退休人员倾斜，调整个人账户的使用范围，参保职工个人账户可以用于支付职工本人及其配偶，父母、子女在医保定点医疗机构就医产生的由个人负担的医疗费用，并将使用范围扩展至在定点零售药店购买药品，医用耗材发生的由个人负担的费用。 按照上述建议施行的城镇职工医保个人账户改革，影响可谓是多方面的。 02 “统筹”资金扩容 此次职工个人医保改革方案的最大争议点，在于将用人单位负责缴纳的30%医保费用全部划入到社会统筹部分。这意味着，医保社会统筹账户将迎来一大笔扩容资金。 官方数据显示，2019年，职工医保基金（含生育保险）收入15845亿元，比上年增长10.7%。其中，2019年，职工医保统筹基金（含生育保险）收入10005亿元，比上年增长10.9%；职工医保个人账户收入5840亿元，比上年增长10.3%。 如果按照2019年数据计算，假设每年增长速度为10%（据了解，2017年~2019年增速分别为17.6%、10.3%、10.7%），那么到2021年（今年开始征求意见，可能到2021年才会正式开始实施），这次改革将直接为医保社会统筹资金带来5200亿元的增量资金。 医保社会统筹资金的大扩容将直接影响到医疗体系的建设和医保药品的谈判。据了解，虽然医保局采取医保谈判、带量采购等方式推动医保制度的深化改革，但是囿于资金，参与谈判和集采的药品还属于少数，而医保社会统筹资金的扩容必然会扩大谈判和集采的药品范围。
另外，此次意见稿建议将多发病、常见病等普通门诊的医疗费用计入统筹基金范围，支付比例从50%起步，将在一定程度上解决医保基金浪费的问题，优化医保基金的使用模式。 据了解，在现行医保制度中，门诊费用主要是靠医保个人账户来支付，超出一定额度再由统筹基金进行报销。对门诊医保使用的限制会导致住院量的增加。据2019年全国医疗保障事业发展统计公报，2019年，全国职工医保次均住院费用为11888元，比上年增长6.3%。并且自2014年至2019年，全国医保次均住院费用和住院率均呈上升趋势。
此外，将门诊医疗费用划入医保统筹账户，可能会刺激门诊用药量的增加，让更多药企布局门诊及医疗市场。目前，阿斯利康、辉瑞、拜耳、赛诺菲均启动布局。 而依赖职工医保个账实现营收的零售药店也会受到较大冲击。国家医保局数据显示，2019年，职工医保个人账户在药店支出费用2029亿元。中康数据则显示，从客户群体和支付方式来看，年轻客群及医保支付驱动零售药店2019年销售额增长。门诊费用可纳入医保统筹基金进行报销，可能会对药店的营收造成较大影响，但此次职工医保个人账户改革将使用对象扩大到职工的配偶、子女，也将使用范围拓宽从药品拓宽到医疗耗材，在一定程度上缓冲了对零售药店的冲击。 国信医药研报认为，职工医保门诊共济和个人账户改革，本质上是统筹化的表现，对零售药店行业利弊互现。一方面，个人账户改革可能导致这部分资金来源缩窄，门诊纳入统筹可能产生一定分流，医保定点药店的引流作用有所削弱，需求端可能受到一定影响；另一方面，随着门诊纳入统筹进程推进，药店纳入统筹的预期增强，同时互联网、异地医保结算等改革预期对零售药店带来利好。 但是对于个人来讲，最担心的还是个人账户会不会作废。事实是，此次职工医保计入方式改革只是将现有用人单位缴费的30%划入社会统筹账户中，对于个人来说，其享受的医保待遇不会降低，也不会额外增加个人缴费。也有专家表示，改革前个人账户中的资金仍归个人所有。“原来的个人账户不作改变，不会存在个人账户作废的问题”。 03 个账资金池缩水争议 “统筹”后医保基金扩容，建立的基础在于个人账户计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内。 当前，职工医保个人账户中的资金由两部分构成：一部分是职工个人缴费，按照职工医保缴费费率即每月工资的2%左右，计入个人账户；另一部分是用人单位缴纳医保费的30%，进入职工个人账户。 个人账户改革后，个人缴费部分仍计入个人账户，只是单位缴费部分不再划入个人账户，全部计入统筹基金。目前，我国单位缴费的平均费率为职工工资总额的7.58%，其30%约等于职工工资总额的2%，这部分资金在改革后将不纳入个人账户，改革后，职工医保个人账户的进账金额将减少很大一部分。
有观点认为，缩减个人账户并不是改革的必要选项，而且即便是存量结构改革，直接划走个账一半收入的做法也值得商榷。另外，这种做法或将导致大量患者回流医院，增加医疗机构的就诊压力。 观察者网专栏作者邓铂鋆表示，有些高收入职工医保个人账户里的钱可能有几万、十几万元。本来这笔钱都是自己的，但是现在这笔钱减少了，换谁都不舒服。医保的保障能力应该像一张山东煎饼，不但摊得要大，而且厚度越平均越好。很遗憾，医保不能为这些社会成员提供他们心目中“最好的”医疗服务，社会保障制度的首要任务是“努力损有余而补不足”。 还有微博用户认为，“虽然这次改革有不少积极意义，但只是拆东墙补西墙，重新分配蛋糕，让年轻人和有钱人承担更多，始终是治标不治本，关键还是要想办法把蛋糕做大。” 另外，有人认为将原本属于个人账户的资金转入统筹医保，这种做法既不公平也不合理。统筹医保资金不够用的根本原因在于没用好，没管好。而个人医保账户有结余的原因一方面是限制了医保刷卡范围，一方面是由于年龄结构，导致年轻人医保资金用不完，老年人医保资金又不够用的情况出现。而将原本属于个人账户的资金转入统筹医保相当于强制让年轻人承担了中老年人的医疗费用，这是不公平不合理的。
还有意见认为，按照这样的方案进行调整，可能会加重我国的医疗负担。个人医保账户资金的减少会促使人们去往医院门诊拿药，但医院看诊有一套流程，挂号、检查、取药，不仅过程复杂许多，还增加了很多不必要的费用。
抛开此次职工医保个人账户改革方案本身，征求意见的时限和方式也受到人们的反对。有人表示，此次征求意见的时间只有10天，对于一个关系3亿人切身利益的政策文件来说，反馈时间是明显不够的。很多人有可能还没有听说过这件事，征求意见的时间就已经截止了。并且，此次征求意见是以电子邮件的方式进行，而大量使用个人医保的患者是中老年群体，不具备通过邮件反馈意见的能力，应当重建意见反馈的体系。 另外，对于将职工医保个人账户的使用对象从职工本身扩展到了其配偶和子女，但是在很多人看来，这根本就没有什么实质性意义。也有人提出，年轻人共享账户后，以后老了的资金空缺怎么补上？ 今天是意见反馈的最后一天，公众对这份职工医保个人账户改革方案的征求意见稿争议颇大，但医保改革的齿轮已经转动起来，相信有关部门一定会认真考量社会反馈，最终形成文件，从更根本的事项来深化医保改革。
| 
楼主